警钟！澳洲华人药剂师一个低级错误，82岁移民老人死亡

这事给所有人警示！

澳洲南澳一宗验尸调查揭出一起令人唏嘘的医疗事故：一名82岁的视力严重受损老人，因为药房分装药盒出错，误服药物后死亡。

这名老人原本是智利矿工，名叫Pelayo Del Carmen Cortes Godoy，1985年移民澳洲，后来因健康问题右眼几乎失明、左眼在事故中失去视力，日常生活和用药都需要妻子和家人帮忙。

他长期需要服用7种处方药，药物由药房分装成一周一盒的“药盒”（Webster-pak）。

Webster-pak

由于夫妻英语能力有限，他们在医疗和用药方面基本依赖孩子翻译协助。

2020年5月15日，妻子到位于阿德莱德北部Salisbury的药房领取她和丈夫的分装药盒。

但问题在于，其中一个药盒正面写着老人的名字，背面却贴着另一名男子的姓名和药物清单，出现了明显的错贴和混装情况。

5月18日，老人按照药盒正常服药，第二天开始感觉身体不适，向妻子表示不舒服。

医生随后检查发现，他使用的两个药盒存在明显标签和药物内容不一致的情况，怀疑发生严重配药错误。

老人随后被紧急送往医院，但病情迅速恶化，最终不幸去世。

法医报告指出，死因是误服多种药物导致的过量反应，引发吸入性肺炎和心脏骤停。

验尸调查的重点之一，是要查清楚当时药房的流程和规定有没有被严格执行，以及负责发药的药剂师KinLongLee在把药盒交给Cortes太太之前，有没有做足够仔细的检查。

在庭上作证时，KinLongLee也承认，他当时确实注意到其中一个分装药盒的背面，贴着另一个人的名字“AdrianCummings”。

药剂师KinLongLee（图为他周二离开法庭的画面）在验尸庭上作证，调查的是82岁的Pelayo Del Carmen Cortes Godoy的死亡案件

相关药房负责人也在庭上表示歉意，对老人的去世表示遗憾。

目前调查仍在继续，重点是厘清整个药房体系是否存在流程漏洞，而不仅仅是个别操作失误。

新闻后，华人纷纷说出自己的看法：

每天数不尽的工作要做，还要打疫苗。有的药剂师经理得做roster，想不出错都很难。

其实很多药剂师才是GP的再生父母，很多搞错的，都是药剂师纠正的。

其实我觉得澳洲有些处方药蛮危险的，不给说明书。

我也碰到过药剂师出错，给我剂量写错了。

我在急诊见过最离谱的是，开了5片精神类药物，药剂师给了60片，病人说多给的药是上帝在召唤她，直接全给吃，一整个离大谱。

文末也给在澳洲有老人或长期用药家庭几个小提醒，尽量避免类似风险：

• 取药时当场核对名字：药盒或药袋上的姓名是否完全正确，拼写也要看一眼
• 正反面都要看：分装药盒（Webster-pak）有时正反信息不同，要确认一致
• 不同人的药分开存放：不要放在同一个袋子或抽屉里，避免拿错
• 让药剂师当面简单说明：特别是新药或分装药，确认用法和剂量
• 拍照留底：把药盒和药单拍下来，方便家人远程帮忙确认
• 回家再二次检查：不确定的药先别吃，宁可多问一次药房
• 定期整理用药清单：知道每天吃什么药，不完全依赖药盒
• 出现异常立刻停用：标签不清、内容不一致、包装破损都要先核实

愿此类悲剧永不重演。